15.2.06

As Fases ou Estágios Psicológicos dos Doentes Incuráveis descritos por Kübler-Ross

Elizabeth Kübler-Ross, psiquiatra suíça, é autora de dois livros que tratam do tema morte. São eles: (1) Sobre a morte e o morrer - Editora Martins Fontes; e (2) A Roda da Vida - Editora Sextante. Segundo especialistas, seu trabalho é um dos precursores da Tanatologia (ciência que estuda a morte). Ela publicou seus primeiros relatos sobre o assunto na década de 60. Do seu trabalho com pacientes portadores de doenças fatais ou incuráveis, as conclusões que ficaram mais famosas dizem respeito aos estágios comportamentais e/ou psicológicos pelos quais passam os pacientes após ficarem sabendo diagnóstico e do prognostico, neste caso a morte ou a convivência para sempre com a doença e suas conseqüências.

A Doutora Kübler-Ross, descreveu cinco estágios ou fases comportamentais / psíquicas pelas quais as pessoas passam a partir do momento em que descobrem que estão com uma doença incurável. São as seguintes: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. Ainda que, estas fases, em geral, ocorram na ordem apresentada, isto não é obrigatoriamente necessário e as reações que tipificam cada uma delas podem coexistir em um mesmo momento. Ela também descreveu que nem todos pacientes enfrentam todos os estágios identificados, embora tenha afirmado que uma pessoa sempre experimentará ao menos dois.

Kübler-Ross originalmente aplicou estas etapas ao entendimento de reações a qualquer forma de perda pessoal catastrófica, tal como a morte de um ente querido, ou mesmo o divórcio.

A importância dos profissionais de saúde e familiares conhecerem as características das fases descritas reside no fato de que isto permitirá administrar melhor a evolução dos acontecimentos até o desfecho da doença, evitando ou minimizando os conflitos e as angustias do paciente e entre ele e os demais.

1. Primeiro estágio - Choque e Negação: A reação inicial ao saber o prognóstico é de choque, então o paciente pode se recusar acreditar no diagnóstico ou negar que algo está errado. Manifesta frases similares a estas: “Isto não está acontecendo”; “Não, eu não. Não pode ser verdade.”; “Deve haver um engano.”; "Não pode existir nada de errado, é só esse probleminha, no restante estou perfeitamente saudável."

2. Segundo estágio - Raiva: O paciente reage com muita raiva, zanga ou irritação ao compreender seu estado real e as conseqüências da doença. Frases: “Por que eu?”; “Por que não ele?”; “Porque comigo,que sempre fiz o bem, sempre trabalhei e fui honesto?”; “O que fiz para merecer isso?”; “Porque Deus fez isto comigo? "

3. Terceiro Estágio - Barganha: Aqui o paciente já admite a existência da doença e pode tentar negociar em busca da cura. São comuns as tentativas de acordos, barganhas ou promessas a Deus. Frases: “Se Deus me curar, dedicarei minha vida toda Ele”; “Se Deus me curar, vou ajudar os pobres.” “Deus, ajude-me a viver mais alguns anos, até os meus filhos estarem mais independentes e não precisarem tanto de mim.”

4. Quarto Estágio - Depressão: O paciente pode mostrar sinais depressivos importantes: desânimo generalizado, inquietação, alterações do sono, perda de apetite, desesperança, etc. Frases: "Eu não consigo enfrentar isto.”; “Não posso fazer minha família passar por isto.”; “O que será de mim?”; “Eu falhei.”

5. Quinto Estágio - Aceitação: O paciente compreende que a doença é inevitável e aceita seu destino. Frases: "Estou pronto, eu não quero lutar mais."; “Já posso partir!” ;

14.2.06

A Negação: Um Problema Típico em Doentes Terminais

Logo depois da cirurgia, meu pai começou a dar bastante trabalho para todos nós que estávamos cuidando dele. Os problemas não eram aqueles que se poderia esperar, os envolvidos como os cuidados de enfermagem ou com os procedimentos terapêuticos necessários à continuidade do tratamento. Naquela época, nós praticamente não tivemos esse tipo de problema. O que mais nos incomodou e preocupou foram os problemas decorrentes da não aceitação ou percepção, pelo meu pai, da sua condição de fragilidade. Muitas vezes ele se expôs a riscos desnecessários ao tentar fazer coisas para as quais, claramente, não estava capacitado. A cirurgia afetou seu equilíbrio físico (depois recuperado com fisioterapia) e o uso contínuo de corticóides enfraqueceu a musculatura (ainda em fase de recuperação). Como conseqüência destas duas coisas, atividades simples, como andar, ir ao banheiro, tomar banho, subir e descer escadas (um grande risco!) e levantar-se de uma cama, envolviam riscos de quedas, tendo como conseqüências possíveis fraturas ou uma nova lesão no local da cirurgia. Nós o alertamos muitas vezes sobre esses riscos, mas ele sempre negava que houvesse algum problema e até tentava fazer escondido àquilo que nós havíamos dito para não ser feito. Certo dia, foi ao banheiro para fazer suas necessidades e se trancou por dentro, de medo que uma das netas o vissem nu. Quando saiu, eu lhe expliquei que ele estava tomando dois tipos de anticonvulsivante, justamente por que havia o risco de convulsões e que se uma ocorresse com ele dentro de um banheiro fechado, poderíamos ter conseqüências graves.

Independente de quanto explicássemos ou insistíssemos para ser precavido e aceitar ajuda, ele continuava a tentar passar uma impressão de normalidade e auto-suficiência, o que nos obrigava a vigiá-lo continuamente. Esse tipo de comportamento foi tão freqüente e repetitivo que começamos a procurar explicações mais convincentes. A primeira hipótese sugerida foi: “é difícil para uma pessoa dessa idade, que sempre foi normal, aceitar suas limitações”. Outra hipótese foi: “ele está com algum déficit de raciocínio ou memória”, por isso não se lembra de suas limitações e acaba repetindo os erros. Acreditando mais nesta segunda hipótese, resolvi testar a memória de meu pai para fatos recentes. Em uma tarde, sentei com ele e fiz trinta perguntas sobre informações e fatos ocorridos nos dois últimos dias. Ele errou apenas duas e que eram realmente sobre fatos pouco importantes e que haviam ocorrido durante a madrugada. Desta forma nossa hipótese de “perda de memória” havia ido por água abaixo. Restou-nos somente a primeira hipótese.

Pensando bem, uma pessoa completamente capaz de desempenhar qualquer atividade do ponto de vista físico, que repentinamente começa a ter grandes limitações, estará propensa a ter dificuldades de perceber a existência dessas limitações e, depois de percebê-las, ela terá que reaprender a viver dentro de sua nova condição. Durante alguns dias aceitei esta explicação, até que me lembrei de ter lido algo sobre fases psicológicas dos doentes terminais e fui procurar, acabando por descobrir que este assunto já foi bem estudado e caracterizado na década de 60. Uma psiquiatra suíça de nome Elisabeth Kubler-Ross, estudando o comportamento de doentes terminais, observou que, ao saber de seu prognóstico, eles costumam passar por cinco fases: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação. De início, os pacientes se recusam a aceitar a situação. Estavam explicadas as reações e comportamentos de meu pai. Apesar de nunca termos revelado a ele o caráter terminal de sua doença, meu pai, que é uma pessoa inteligente, havia percebido a real dimensão do problema e estava se comportando tal como o previsto para a primeira fase descrita pela Doutora Elisabeth. Ainda hoje, decorridos setenta dias da cirurgia, ele tenta transparecer que está tudo absolutamente bem e que não há nada como o que se preocupar. De algum modo, nós desejamos que ele esteja certo, nós esperamos que todos os nossos esforços permitam um tratamento bem sucedido, no qual a doença seja curada ou não progrida, permitindo assim que meu pai nunca precise passar da fase de negação para as fases seguintes.


Três observações:
1. Para ler mais veja o post sobre As Fases Psicológicas dos Doentes Terminais.
2. Ficam aqui registrados meus enormes agradecimentos ao Fisioterapeuta, Dr. L.E.K.M, que tratou meu pai e o “reensinou” a andar, diminuindo enormemente os riscos que ele estava correndo.
3. Este post foi escrito em 15/12/05, mas, como tínhamos muitas outras prioridades, acabou sendo digitado e publicado somente hoje.

Porquê os médicos não usam terapias alternativas?

Embora com freqüência se ouça falar que uma coisa ou outra (principalmente plantas e medicamentos fitoterápicos) podem ajudar no tratamento de uma doença grave, é comum quando questionamos os médicos sobre o uso dessas substâncias recebermos respostas negativas ou, no mínimo, evasivas. O que acontece nestas situações e que, ao perguntar ao médico sobre terapias alternativas, nos os colocamos em uma situação embaraçosa e potencialmente perigosa. Tentarei escrever aqui o que penso serem os motivos disto.

É preciso lembrar que as terapias alternativas são aquelas que são questionadas pela comunidade científica ou que ainda não têm comprovação, segundo critérios científicos, da sua eficácia e utilidade. Sendo desta forma, o uso de um tratamento alternativo pode gerar para o médico vários tipos de dificuldades. A saber:
  1. Dificuldades Técnicas: Os médicos, ao atuarem no tratamento de qualquer doença, seguem padrões e rotinas testadas e aprovadas por cientistas. No caso de uma terapia alternativa, em geral, estes padrões e rotinas não existem. Então, que recomendações ele poderia fazer? Qual dosagem deve prescrever? Por quanto tempo o paciente deve ser tratado? Que conseqüências negativas podem ocorrer? Todas estas perguntas não têm respostas e dificultam muito a atuação do profissional. Obviamente, isso é um grande desestímulo para que eles usem essas terapias. É muito mais trabalhoso e arriscado fazer uso delas.
  2. Problemas Éticos: As terapias alternativas, por serem pouco estudadas, podem envolver riscos. Nem todos, mas a grande maioria dos médicos quer agir de forma correta para com seus pacientes e almejam curá-los de seus males ou oferecer-lhes uma sobrevida digna e confortável. Como poderiam então os médicos usar terapias que envolvem riscos de prejudicar os pacientes? Certamente essas dúvidas devem angustiar a muitos profissionais de saúde.
  3. Falta de Compensação Financeira: O trabalho médico, assim como a da maioria das profissões, é feito seguindo rotinas e padrões. Ao sair dessas rotinas há uma tendência para que os custos aumentem. Tentando usar uma terapia alternativa o médico terá que pesquisar e estudar muito mais do que usando o tratamento protocolar. Este trabalho adicional, além de difícil, tomará bastante tempo, pelo qual, provavelmente, o profissional não receberá nenhuma remuneração adicional. Não é preciso dizer que essa situação constitui é um grande desestímulo.
  4. Problemas Legais:
    a. Dentro da Profissão: O Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta e fiscaliza o exercício da profissão de médico, proíbe o uso de alternativas terapêuticas que não sejam completamente aprovadas pela comunidade científica. Caso o médico desrespeite esta norma ele sofrerá medidas disciplinares.
    b. Na Justiça Comum: Caso um médico recomende uma terapia alternativa e esta faça mal ou cause algum dano ao paciente, ele pode ser processado civil e criminalmente, julgado e condenado.

    Acredito que o conjunto de razões expostas acima é mais do que suficiente para desestimular os médicos a considerarem ou recomendarem terapias alternativas. Apesar disto, continuo acreditando que, em casos extremos , com o do meu pai, o paciente ou seus familiares, não só tem o direito, mas devem analisar todas as possibilidades de tratamento. É claro que essa análise deve ser muito minuciosa, ponderando criteriosamente todos os riscos e benefícios envolvidos.

    De toda forma, caso você decida usar alguma terapia alternativa, converse com seu médico. Ele terá, compreensivelmente, uma atitude conservadora e a tendência a evitar responder questões desta ordem, mas, se algo de potencialmente muito perigoso puder ocorrer, ele irá alertá-lo. Além disto é importante para o médico ter todas as informações possíveis sobre o paciente, o que irá ajudá-lo a orientar o seu tratamento.

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